我国医改即将进入第四个年头，取得的成绩有目共睹，特别是在医保覆盖的扩大、基础设施建设等诸多方面，但公立医院改革可谓挑战重重。有人说，改革进入深水 区，意味着“没有石头可以摸了”，公立医院改革的难度可想而知。近年来，我国在17个城市进行公立医院改革试点，在诸多方面开展了有益探索和实践。但是， 全国层面指导公立医院改革的方针、政策，似乎还缺乏系统性的总体设计和思路。
问：公立医院改革已经进入深水区，但难度不可低估，您认为改革的主要症结在哪里？
饶克勤：当前，我国公立医院存在的核心问题是什么？“看病难、看病贵”只是问题的表象。我国公立 医院的效率低吗？应该说，我国单个公立医院的微观效率是世界最高的，没有哪一个国家的医院每天有如此多的门诊、住院。我国公立医院的自主权小、市场化程度 低吗？我国公立医院哪个不是单位承包、科室承包，哪个没有采用市场机制，有些地方甚至把公立医院股份化了，还说是非营利。现在很多人在谈公立医院改革，但 对“什么是公立医院？”、“政府为什么要举办公立医院？”这些基本问题的理解并不全面。谈公立医院改革，首先要清楚：什么是公立医院？我国的公立医院到底 怎么了？然后再谈改革。
问：非常认同您的观点。解决复杂问题的第一步是要先清晰定义需要解决的根本问题，这是一切研究和分析的基础。在您看来，什么是公立医院？政府为什么要举办公立医院？
饶克勤简介
饶克勤个人情况
教授、博士生导师。
教育背景
毕业于同济医科大学获医学学士、公共卫生硕士。
美国霍普金斯大学公共卫生学院博士后、哈佛大学公共卫生学院客座研究员。
工作经历
现任中华医学会党委书记，兼任国务院医改专家咨询委员会委员、国务院信息化专家咨询委员会委员、卫生部卫生政策专家委员会委员、卫生部疾病预防控制专家委员会副主任委员、中国卫生信息学会副会长、上海交大中国医院发展研究院院长等职务。主要从事生物统计、流行病学、卫生经济学、卫生信息、公共卫生管理和卫生政策研究。
其他情况
担任国家“八五”至“十一五”多项科技重大攻关课题负责人
主持多次国家卫生服务研究、国家卫生信息化建设项目
出版12部学术专著，国内外发表学术论文100多篇。
饶克勤：国际社会认为：公立医院是指政府为实现特定目标而举办的非营利性医院，它是确保医疗卫生服务的可及性、公平性，增强国民健康的公共政策和制度安排。关键词一个是“非营利”，另一个是“公共政策和制度安排”。
有人认为，政府通过补需方，主导举办医保制度，就不需要举办公立医院了。这是不对的。这与推行住房商品化，但政府还要搞经济适用房、廉租房是一个道理。政 府建立住房公积金制度补需方，可是普通老百姓用公积金买得起商品房吗？政府提供具有公益性的经适房和廉租房来保证百姓基本住房的可及性。世界各国都举办公 立医院，保障国民基本医疗服务，满足医疗服务的公益性和特殊性要求。
医疗卫生的公益性就是保证老百姓公平得到基本医疗保障的权利。很多人问我，什么是公益性？我给大家举一个熟悉的例子。坐公共汽车，北京市一个乘客乘坐一趟 公共汽车成本 2元，乘客买票 1元，刷卡只需 0.4元。让利老百姓就是公益，让利多少反映了公益性大小，65岁老年人乘坐公交车免费，就是福利。
医疗卫生的特殊性是说在医疗卫生领域，市场机制是失灵的。为什么？根源在于疾病的不确定性和医患双方信息的不对称性。患者得什么病、什么时候得病、严重程 度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术？患者没有能力判断，只能求医，医生是患者各种消费的决策者。医疗服务不能作为传统意义上的商品，完全交给市场这 只无形的手去调控。即使在发达国家，也没有哪个国家把医疗服务完全交给市场。实际上是，公立医院作为载体，将具有公益性的医疗卫生服务提供给社会。
问：确实是这样，政府的责任除了调控好市场经济的部分，还有很关键的另一部分是通过税收，弥补和克服市场失灵的领域，如教育、科研、医疗等。那您认为中国的公立医院存在哪些本质问题？
饶克勤：中国的公立医院存在4个最本质的问题。
第一，政府职责缺位。政府出资把公立医院盖起来了，主要购置装备了，医院如何生存、发展就没人管 了。医院靠自己赚钱给医务人员发工资、维护医院运转。有些地方干脆把公立医院实行股份制或卖掉，导致出现公立医院的目标与社会目标相冲突。目前，公立医院 出资人或举办主体虚拟化或缺位，公立医院回归公益性的责任主体不明确。
第二，激励机制扭曲。现在公立医院实施按项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩。一些医院为了生存发展，通过诱导和过度医疗，如大处方、过度检查来得到更多的经济利益，从而加剧了利益和目标的冲突，导致从业人员行为扭曲，导致医患关系的紧张，并在一定程度上形成惯性。
第三，规制监管缺失。规制缺乏、监管不力,加上不适当付费方式和激励机制导致的不良行为以及不良 社会环境（混乱药品市场和潜规则），进一步加剧了上述矛盾。比如长期以来“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）的滥用问题异常严重。规制与监管是克 服和矫正市场失灵，保证医疗行为，保证人民群众医疗安全的重要手段。
第四，资源配置失衡。医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院，基层医疗机构萎缩，各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性。
需要说明的是，实际上我国公立医院面临的本质问题与其他国家几乎都不一样。英国公立医院主要是积极性不高、缺乏效率，欧美各国主要面临医疗费用上涨过快和医疗质量问题。要认真研究和清楚把握我国公立医院存在的本质问题，才能有的放矢，而不是简单照搬国际经验。
问：在医疗卫生领域，各个国家虽然应用各自不同的模式，但归纳起来，有几个比较突出的共同点。一 是政府的职责清晰，对于公益性的医院，政府是出资人，保证公益性；对于营利性医院，政府起到政策调控和监管作用。二是支付方式多数采用按病种付费或按人头 付费（多见于初级保健体系），既保证在宏观层面控制费用，又保证在微观层面调动医院、医生的积极性。三是监管有明确的资质规范和临床路径定义，保证医疗质 量和规范性。这几点和您谈到的 4个本质问题吻合度是很高的。那么，针对我国公立医院现存的问题，改革的根本出发点是怎样的？
饶克勤：我个人认为，我国公立医院改革实际上是宏观和微观两个层面上的问题。宏观层面要研究解决 的问题是如何建立一套符合我国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排，实际就是公立医院改革的顶层设计问题。微观层面要解决的问题是，在政府治理下，如 何提高医院的内部管理和运营绩效。
目前，我国公立医院改革还处在试点阶段。国家确定17个试点城市和各省确定试点单位，围绕上下联动、内增活力、外加推力的原则，积极探索管办分开、政事分 开、医药分开、法人治理结构、补偿机制、内部管理机制等方面改革。尤其在优化诊疗流程、规范医疗行为，推行便民惠民措施、改善就医环境、推广优质护理、试 行临床路径等方面取得了一定进展。从整体上来看，改革措施在微观层面推进明显，但在宏观层面举步艰难。所以说，公立医院改革的顶层设计、体制机制创新提到 桌面上来了。
问：政府在举办、管理公立医院时，宏观的制度安排或者顶层设计的内涵是什么？
饶克勤：政府举办和管理公立医院的方法，也就是顶层设计的内涵有五大重点：筹资、支付、组织、监管和医患关系（见图1）。
第一，明确公立医院的举办主体，建立可持续的筹资体系。公立医院举办主体既是出资人，也是公立医 院实现公益性的责任主体。公立医院是政府实现公共医疗卫生公益性的载体。明确举办主体和公立医院的关系，“管办”才能分离。有人认为公立医院的所有权、举 办主体都是政府，不存在主体“缺失”问题。实际上，政府办医职责分散在多个部门，谁是公益性的责任主体不够明确，导致举办主体或出资人“虚化”。公立医院 资金来源碎片化，筹资渠道多样，各部门缺乏协调，随意性强，未能成为有机整体。如果财政不拿钱，医保不报销，最终兜底的只能是人民群众。我经常调侃，现在 医院不是“公立医院”，是“人民医院”。北京市成立“医院管理局”，由财政、医保、发改、物价、民政、教育等多部门参与，明确其公立医院出资人地位、承担 公益性的责任主体，是一个有益尝试。
第二，加快支付方式改革，建立科学的支付制度。支付制度是规范医疗行为、控制医疗费用，建立医疗机构激励机制和约束机制的关键。目前，我国实施按项目、按药品加成付费，在市场条件下只能激励多开药、多开检查，诱导或过度医疗。国际上常见的总额控制、按人头、按病种付费的方式，值得借鉴。
公立医院改革有三条路径。第一条路径是在总额预算基础上，通过完善财政筹资职能达成目的。财政投入与业务收入是1 ∶ 4的关系，明确财政补助额，增加医院净收入，消除医院对“多开药、多做检查”的依赖。通过解决财政投入不足，消除医疗费用中的浪费。这条途径需以第三条途 径的技术思路为基础，否则会演变成财政负担忧虑。陕西省子长县是按此进行试点。第二条路径是在总额预算基础上，调整现行的收费标准，提高医务人员劳务、常 规检查项目等必需项目的收费标准，适当降低高新检查收费和取消药品加成，适度增加业务收益率，以减少不必要的浪费。这条途径在上海试点，控费效果较好。第 三条路径是在总额预算基础上，改变按项目付费为按服务单元、按病种付费。从北京的试点经验来看，对业务收入总额、就诊单元（如每次门急诊和住院床日收费) 或病种实行定额，且规定结余留用，迫使医院主动降低成本，提高收益率，少开药少开贵药、少检查少做高精尖新检查。
他山之石：英国公立医院支付方式改革
麦肯锡全程参与并支持了英国的医改。2003年之前，英国也同样面临过医疗支出急剧膨胀的问题。当时政府针对医院系统的改革举措是，对于符合一定资质的医院，拨给固定的预算，给予医院支配预算、开展医疗健康工作的自主权，而医院对当地民众的健康状况负责，并可以保留预算盈余，继续投资。改革5年之后，医院的服务质量明显提升，医疗支出的增长也得到了控制。
第三，加快卫生系统组织变革，建立有序的医疗体系。现在我国医疗服务体系呈现畸形的“倒三角”， 越到大医院越综合，资源越集中，患者也越集中，大医院门庭若市，小医院门可罗雀，没有形成规范的就医流程。组织变革的重点就是加强基层的服务水平，建立转 诊制度，让患者首诊在基层，小病在基层，康复在基层，促成“正三角”。目前，上海市的“医联体”是在加快组织变革上进行的有益尝试。“医联体”是以三级医 院为龙头，带动二级医院、社区医院组成的非独立法人组织。医保基金对“医联体”进行总额预算，总指标由集团医院统一掌握，内部调控。与“医联体”签约的居 民将得到双向转诊的便利。这些举措促进了集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。
第四，加快政府职能转变，建立规范的监管体系。政府监管实现两个目的：一是实现政策目标，确保提 供医疗服务的可及性及公益性；二是实现管理机制，确保医疗服务过程的质量、安全和绩效。政府对公立医院监管作用表现在3个方面：一是矫正和弥补市场失灵； 二是确保医疗服务诚实和公开，建立医患双方的责、权、利；三是促进医疗可及性，改善健康公平。目前，我国对于公立医院不是“监管过度”，而是“监管缺 位”，该管的没有管或没有管好，不该管的管了一大堆。目前，要加快出台和实施“诊疗规范”和“临床路径”，提高医疗质量、用药安全，规范医疗行为等。
第五，加强职业精神教育，建立良好的医患关系。医疗服务本身存在着不确定性，风险高。除了加强医 生职业精神教育，重要的是建立良好医患关系的体制机制。有3个方面需要加强：一是医疗差错、事故的防范机制；二是医疗纠纷、医患矛盾的协调机制；三是和谐 医患关系的政策环境。目前，医疗纠纷85%是起源于医疗差错和事故。在美国，住院患者中医疗差错发生率为8%～ 10%，如果这个概率发生在我国，就意味着一年1500万例，每天4万例的医疗差错。即使有良好的防范机制，也不能排除不发生，必须建立风险分摊机制。机 动车保险是一个很好的例子。前几年，街上打架吵架，许多情况是两车相碰，现在相碰，司机不打架不吵架，而是打电话——各自找保险公司。我们怎么就不能组织 政府、医院、医生、患者建立医疗事故的风险分担机制呢？
问：您讲的这五大改革举措涉及面广，每一举措实施起来难度都不可小觑，而且它们相互联系、牵制。那么，实施公立医院改革的突破口在哪里？
饶克勤：这个问题问得好。公立医院改革全面推进，关键是要找到突破口。从纵向来看，找县级医院。 县医院规模不大，改革成本不高，行政领导体制相对简单；支付方主要是新农合，医保和医疗由同一部门管理，容易协调政策，推动改革和解决问题。从横向来看， 找支付方式。可以牵一发动全身，同时影响供方和需方，基本药物制度、上下联动、控制医疗费用等多种改革措施可以成为医院的自觉行为。关键在于医保与医疗之 间的联动。
公立医院改革归根结底是要打破现有的利益格局。目前，药厂、流通领域、医院医生、医保覆盖的患者实际上是一个利益共同体，有共同诉求（最好的药、最先进的 检查），结果是医疗费用不合理上涨，浪费严重。第三方付费、自费患者在圈子之外。打破这个利益格局，关键就是让医院和支付方结成联盟（如美国的HMO）。 改革支付方式，按病种（或DRG）付费，使得医院成为真正的买家，成为支付方的守门员（见图 2）。当然，实行 DRG不是一件容易的事情，需要认真研究，同时要有一套监管体系。
如果在按病种付费机制下，医院行为会如何变化？假设确定阑尾炎住院费用为1万元（预付制），医院会发挥医生作用尽快、尽量节省地治好患者，适度检查、基本 药物成为医生的自觉行为；如果是手术则尽快进行手术，术后康复转到社区医院，减少住院天数。医院拿出部分费用付给社区医院，同时也会帮助社区提高技术和水 平。双向转诊、分级医疗、上下联动、医疗联合体就有了利益机制保证。监管重点也放在是否符合诊疗规范、临床路径和医疗质量上。支付方式改变，起到控制不合 理费用、提高运营效率、建立准确激励和约束机制、监管等多种效果。
实际上，改革支付方式，按病种付费更是一种管理手段。如果目的是为了控制诱导需求、过度医疗、不合理医疗费用，把各医院前3年总费用和各病种费用作为核定 基数，考虑经济增长和收入增长因素，作为总额控制的前提，“承认既往”不失为一种方便简洁的度量方法。关键在于医院和医保部门之间要建立伙伴关系和谈判机 制。
问：确实是这样，从发达国家的经验来看，支付方的能力是改革成功的基石。麦肯锡根据在美国和欧洲 支持和参与支付方改革的经验，总结过国际一流支付方应具备的关键能力（见图3），希望对我国支付方能力建设有所助益。此外，还想同您探讨的一个问题是，众 所周知，我国公立医院的医疗资源有限，而且随着慢性病负担的加重， 这个供需矛盾会更加突出，而且很难通过公立医院体制改革得到彻底的缓解。那么您是如何看待公立医院改革和引入市场机制、建立私立医院关系的呢？
饶克勤：政府举办公立医院与引入社会资本建立私立医院是相对独立的两件事。政府举办公立医院需要 量力而行，不要包办，更不要垄断。从全球角度来看，我国民营医疗的政策非常宽松，已经有数量众多的资本进入了民营医疗市场。问题是随着经济的快速发展、医 保制度建设、群众支付能力增强，我国医疗服务需求呈现“井喷式”增加。过去5年，我国门诊增加了50%，住院增加了100%，医生数仅增加了23%，床位 数增加了32%。我国每年新增1700万慢性病患者，现在有2.7亿慢性病患者，患病率达20%。中国医疗资源的供求紧张关系会不断加剧，所以要鼓励民营 医疗，鼓励医生“多点执业”。
尽管政策倾斜，民营医疗仍然发展不起来，关键是人才。举办民营医院关键在拥有医生团队和人才梯队。如做个手术，需要主刀医生、一助、二助、麻醉师、护士。 有些疾病需要多科会诊。民营医院可以从大医院挖到一个医生，图3 作为支付方的基本能力要求和对现阶段中国医保的能力评估但挖一个团队很困难。其次是如何真正解放现有公立医院的医生。虽然允许多点执业，但医生在公立医院 已经超负荷，双休日也加班，怎么多点执业？在巴西，医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过36 个小时，其他时间可以与社区、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，取得合法收入，既解决了基层机构高质量医生的来源，又增加了医生收入。此 外，大多数医生立足于职业发展，对他们而言，科研和学术前沿至关重要，成名成家大于赚钱。民营医院对大多数医生缺少吸引力。
如果不解决上述几个问题，引入市场机制、建立私立医院可以成为对我国公立医院医疗资源短缺在小范围、小规模的有益补充，但很难在短期内成为解决问题的突破口。
问：最后，请您谈一下对公立医院改革顶层设计思路的总体看法。
饶克勤：可以说，公立医院改革是世界上最难的课题，它涉及多方利益集团的博弈。17 城市试点，从不同的方面和视角做出了有益的探索，积累了经验。但改革试点还主要停留在微观层面，缺乏理论指导、理论抽象和系统性研究。
要将公立医院改革有效推进，第一要加强顶层设计，注重理论抽象，要具备“宏观把握”和“战略思维”。第二要善于抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，做到有的放 矢。最后一点，我想强调，我们具有明确的体制优势，只要把核心问题搞清楚，统一思想，有效地推进改革，应该是很有信心的。
作者简介：
文野是麦肯锡上海办公室的分析员，马立是麦肯锡北京办公室的项目经理，李一诺是麦肯锡北京办公室的董事合伙人和中国区医疗卫生业务的共同负责人。
